*は入力必須項目です。

複数名お申込される場合もお一人ずつの入力・お申込みが必要です。

本会会員登録の有無*

本会正会員に所属されている方は会員情報をご入力ください。受講料・受験料に会員料金が適用されます。 入力された事業所住所と会員名簿の登録住所が異なる場合は会員外料金となりますのでご注意ください。 また、ご入力された会員事業所に所属していることの確認が取れない時は、本会が指定する証明書を求める場合があります。
あり なし

登録施工業者会員

都道府県  選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 番号  （0始まり含む３ケタ数字）

その他の会員

選択してください防除薬剤製造・販売業者会員防蟻・防腐材料製造業者会員個人会員
※しろあり防除施工士＝個人会員ではありません。

生年月日*

昭和 平成 年 月 日

メールアドレス*

受験資格：
①しろあり防除施工士、建築士いずれかの資格取得後３年経過している方
②本会が実施する当該年度の蟻害・腐朽検査講習会を受講した方

受講・受験費用
会　員　　受講料8,000円+受験料2,000円+登録料10,000円　計 20,000円（税込）
会員外　　受講料16,000円+受験料4,000円+登録料10,000円　計 30,000円（税込）
※不合格の場合、登録料10,000円は振込手数料差引のうえ返金いたします。

※受講のみをご希望の方は、別途お申込用紙をお送りいたしますのでご連絡ください。
※資格取得後は5年ごとに本会が定めた更新手続きが必要です。
※蟻害・腐朽検査士登録後、本会ホームページに登録番号、氏名（フリガナ）、所属事業所情報を公開します。

公開を希望されない方はチェックしてください。（公開可否は随時変更いただけます）
情報公開を希望しない

希望講習会場*

東京会場　飯田橋レインボービル 9月8日（木）　申込締切日：8月24日（水）
大阪会場　CIVI研修センター新大阪東 9月2日（金）　申込締切日：8月17日（水）
福岡会場　福岡県自治会館 8月26日（金）　申込締切日：8月10日（水）

※会場で講師による対面講義を受講後、資格認定試験を受験いただく必要があります。

しろあり防除施工士登録番号

第 号　　取得後の年数 年　※3年未満の方は受験資格がありません。

建築士種別

選択してください一級二級木造　 登録都道府県 選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県　 番号
※二級・木造建築士の方は登録都道府県を必ずご記入ください。
取得後の年数 年　※3年未満の方は受験資格がありません。

参考書籍の購入

お申込みと同時購入で送料無料にてご購入いただけます。講習テキスト代は受講料に含まれています。

蟻害・腐朽検査のための現場調査補助写真集（3,500円・税込）*

する しない

既存住宅のシロアリ・腐朽検査診断方法マニュアル耐水ポケット版（600円・税込）*

する しない

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郵便振替 銀行振込
（例：○○月○○日）

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