令和3年しろあり防除講習会・しろあり防除施工士検定試験・試験問題集申込書

下記入力項目に必要事項をご記入の上、「確認画面」のボタンを押して内容をご確認頂き送信して下さい。
※ご入力頂きました情報は、しろあり防除施工に関するご案内等以外には利用致しません。
＊は入力必須項目です。

氏名＊ 　
ふりがな＊ 　
生年月日＊ 年 月 日 （ 歳）
所属企業・団体等名称
・部署（個人の場合は
氏名をご記入下さい）＊
所属企業・団体等の
住所・電話番号
（個人の場合は、所在
（郵便物等を受領できる）
地をご記入ください）＊		 〒
住所 
TEL 
メールアドレス＊
しろあり防除講習会会場
1日目 10:30～16:30
2日目 9:30～16:40
※会場講習はビデオ講習に
なります。
講師はおりません＊



しろあり防除施工士試験会場
3月5日（金）
14：30～16：30＊




試験問題集＊


合計金額 円

受験資格に関する事項

最終学校＊ 学校名 　 科（課程）　  年卒業
修業年数＊



実務経験＊  年

実務経験報告（直近より記入して下さい。実務経験2以降は必要に応じて記入して下さい。）

※証明者とは、受験者の上司等、実務経験があることを証明できる者です。（本人の証明不可）
受講申込者の実務経験の内容は、下記のとおりであることを証明する。
証明者の氏名 　
申込者との関係

その他
企業・団体等の名称
役職名
所在地
実務経験1
事業場の名称
実務の内容



実務期間

 年  月から

 年  月まで

実務経験2
事業場の名称
実務の内容



実務期間

 年  月から

 年  月まで

実務経験3
事業場の名称
実務の内容



実務期間

 年  月から

 年  月まで

受講料・受験料・問題集代の振込日＊

（例：○○月○○日）
●受講料25,000円（税込・テキスト代込）・受験料15,000円（税込）・試験問題集（500円・1,200円・1,800円（いずれも税込））の合計金額を下記口座に振込ください。
振込先…①りそな銀行新宿支店　普通口座 No.0111252
　　　　　依頼人欄の前に「211」と記入してください。
　　　　　例）白蟻太郎：211シロアリタロウ
　　　　（株）白蟻工業：211カ）シロアリコウギョウ
　　　　②郵便振替　00190-3-34569
　　　　　口座名…公益社団法人　日本しろあり対策協会
※振込手数料については、各申込者のご負担にてお願いします。
※領収書の発行はしませんので振込控を保管下さい。
受講料の振込先＊
受講料の振込名義人＊
アップロード(脱帽・正面上半身・申込前6か月以内に写した受験者の写真データ)＊
アップロード(卒業証明書か卒業証書のコピー)

・申込記載事項及び受講料・受験料・テキスト代もしくは諸費用の入金状況を確認し、受講票・テキスト・試験問題集を1月中旬より発送します。
・受験票は2月中旬から発送します。